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Nueva Información para su Examen Anual

Nombre Del Paciente: ___________________________________________________

Fecha de hoy: ______________________________________

Desde su ultimo examen anual usted:
A estado hospitalizada? Por favor describa las razón y fecha de su hospitalizacion.


Tuvo un parto? Vaginal o Cesárea? Alguna complicacion?


Tuvo un accidente ó visita al la sala de emergencias? Explique


Su historial familiar cambio? Algun diagnostico nuevo en su familia?


Cuando fue su ultima mamografia?
Fecha: _________________________

Donde fue hecha?
Fryecare//Catawba Imaging//Caldwell /Lenoir//Blue Ridge Radiology//Otro lugar

Medicamentos:


Tiene una nueva alergia a algun medicamento o latex? ESCRIBA LA ALERGIA POR FAVOR