Nombre del Paciente _____________________________________
Fecha de nacimiento ____________________ Fecha de hoy __________________
Historial Médico Personal: Marque si Ud ha tenido cualquiera de las siguientes enfermedades o problemas médicos:
| Anemia
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| Asma
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| Alcolismo
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| Cáncer
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Tipo
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| Depresion/Enfermedad
Mental
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| Diabetes
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| Epilepsia/Convulsiones
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| Problemas de ojos/Glaucoma
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| Enfermedad cardíaca
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| Presión Alta
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| Colesterol Alto
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| VIH/SIDA
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| Problemas de riñon/vejiga
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| Enfermedad del
higado/hepatitis
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| Enfermedad del
pulmon/tuberculosis
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| Migrañas
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| Coágulos de las venas
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| Problems de la piel
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| Fumador
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| Ataque de Cerebro
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| Abuso de Droga
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| Ulceras
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| Sangrando excesivamente
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| Historia Ginecológica | ||
| Anterior Papanicolao
anormal (sí o no)
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| Anterior Mamograma anormal
(sí o no)
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| Fecha aproximada del
mamograma previo
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Donde fue hecho (círculo
uno): Fryecare // Catawba Imaging
Caldwell/Lenoir // Blue Ridge Radiology // Otro lugar |
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| Infeccion sexual (sí o no)
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| Historia Obstétrica |
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| Número de embarazos |
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| Número de partos
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| Número de hijos vivos
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| Historia de presión alta
en embarazo
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| Historia de diabetes en
embarazo
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| Complicaciones en embarazo |
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| Lista de cirugías y fechas aproximadas |
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| Lista de medicamentos |
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Alergias a las medicinas o al látex.
Por favor lista medicina and reaccion |
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Los Antecendentes Familiares: Marque si Ud tiene parientes con cualquiera de las enfermedades mencionadas. También indique qué pariente está implicado
| Nombre de la enfermedad |
X |
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| Cáncer de los pechos
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| Cáncer de la matriz
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| Cáncer de los ovarios
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| Cáncer de la boca de la
matriz
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| Cáncer Colon
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| Diabetes
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||
| Enfermedades cardiaca
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| Coagulos de los venas que
necesita medicamento
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| Colesterol Alto
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||
| Otro tipo de cáncer
(tipo_____________________)
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| Otros Problemas
(___________________________)
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